Perspectivas del análisis genético en la sanidad española

En 1975, la American Society of Human Genetics definió el consejo genético como un proceso de comunicación por el cual se pretende dar a los individuos y las familias que tienen una enfermedad genética, o que tienen un riesgo de tenerla, la información sobre su condición, proporcionando, asimismo, la información que permitiera a las parejas con riesgo tomar decisiones reproductivas con suficiente conocimiento de causa. En España, la Ley de Investigación Biomédica dice que en consejo genético es el procedimiento destinado a informar a una persona sobre las posibles consecuencias para él o su descendencia de los resultados de un análisis o cribado genéticos y sus ventajas y riesgos y, en su caso, para asesorarla en relación con las posibles alternativas derivadas del análisis. Precisando un poco más se trata de un proceso para ayudar a las personas a entender las implicaciones médicas, psicológicas y familiares de las patologías de carácter genético.

Dicho lo anterior, son varios los puntos clave para entender el consejo genético, muy dependiente de los últimos avances en Genética y también de las posibilidades terapéuticas  en pleno auge tanto en medicina pre- o perinatal como en adultos.

En primer lugar está el aspecto tecnológico. Ya que el consejo depende del resultado de un análisis o cribado genético, es necesario conocer en qué consiste. Se trata de detectar una enfermedad con base genética cuando aun no se ha manifestado. Esta capacidad se extiende hasta los embriones producidos por fecundación in vitro –los que de forma inapropiada se denominan preembriones en las leyes españolas-, o en los fetos en período de gestación. Esta capacidad de detección se basa en pruebas bioquímicas o citogenéticas y alcanza hoy a varios centenares de enfermedades y decenas de cromosomopatías, que se deben respectivamente a mutaciones en las secuencias del ADN de los genes o en aberraciones en el número o estructura de los cromosomas.

Respecto a estos análisis, al margen de los falsos positivos, que, por poner un ejemplo, constituyen un porcentaje elevado de casos en el síndrome de Down, hay que señalar que son solo relativamente informativos, ya que si bien pueden ser precisos en el diagnóstico de una patología o de un síndrome, no lo son en modo absoluto en el pronóstico, dependiente de diversos factores.

En ningún caso el diagnóstico de una patología genética es infalible ya que la manifestación fenotípica de un carácter depende de múltiples factores no genéticos y ambientales. Entre las enfermedades genéticas que se pueden diagnosticar se encuentran las más comunes, como la acondroplasia, anemia falciforme, enfermedad de Huntington, enfermedad de Tay-Sachs, fibrosis quística, hemofilias A y B, etc. Sin embargo, el diagnóstico genético no es aplicable a los sistemas poligénicos, como los responsables de muchas enfermedades mentales o del comportamiento humano, entre los que se encuentran patologías tan importantes como las alergias, asma, epilepsia idiopática, espina bífida, fisura palatina, diabetes mellitus, etc. Además, la observación cromosómica con las modernas técnicas del bandeado, fluorescencia, pintado cromosómico, etc, permiten detectar la presencia o no del cromosoma Y, la existencia de una trisomía 13, 18 o 21, relacionadas con los síndromes de Patau, Edwards o Down, respectivamente, o alguna de las múltiples alteraciones cromosómicas debidas a translocaciones, inversiones o deleciones.

Todavía en el aspecto técnológico, hay que saber que algunas pruebas diagnósticas conllevan riesgos importantes, como las que se llevan a cabo en fetos durante el embarazo. Se trata de pruebas invasivas que requieren la intrusión en el cuerpo humano de agujas o jeringas, por ejemplo para  la extracción de muestras biológicas o de sangre, como en los caso de la amniocentesis o de de la biopsia de vellosidades coriónicas. Estas pruebas son habituales para comprobar anomalías cromosómicas y conllevan un riesgo de muerte para el feto de aproximadamente un 2%, que no se compensa con respecto al nulo beneficio que reporta al bebé.

La detección precoz de alteraciones genéticas que pueden devenir en un cáncer ha sido una petición reiterada por la Asociación Española contra el Cáncer, que había demandado en reiteradas ocasiones la implantación de cribados genéticos en la población. Se trata de pruebas de probado beneficio para atajar cuanto antes los tipos de tumores de mayor incidencia en los países desarrollados, como el cáncer de mama, el colorrectal, cérvix, etc. Es una buena noticia que recientemente el Ministerio de Sanidad haya acordado, de común acuerdo con los consejeros de Sanidad de las comunidades españolas, extender este tipo de cribados al cáncer colorrectal, que se podrá ejercer por los hombres y mujeres de 50 a 69 años cada dos años. La previsión es alcanzar una cobertura poblacional del 50% en 2015.

Donde se encuentran los mayores problemas de la aplicación del Consejo Genético es en su aplicación a los embriones y fetos, fundamentalmente por dos razones. La primera de orden técnico y la segunda de carácter ético. Respecto a la primera, además de las limitaciones diagnósticas ya señaladas, hay un gran problema en el orden pronóstico. La manifestación de una patología detectada mediante un análisis genético no nos da información sobre la extensión de la enfermedad, debido la variabilidad clínica y a la “penetrancia” y/o “expresividad” incompleta de la patología. Esto significa que una enfermedad recesiva puede llegar a no manifestarse o a hacerlo con un nivel bajo de expresión a pesar de que el individuo tuviese el gen defectuoso en homocigosis (caso en que el individuo posee los dos alelos mutados  provenientes de ambos parentales). De hecho, cada vez se constata más la existencia de una significativa variabilidad clínica y de manifestación asociada a múltiples enfermedades genéticas y a prácticamente todos los trastornos cromosómicos, incluyendo su incidencia en los desordenes del sistema nervioso, y su repercusión en el desarrollo mental, perfiles cognitivos, conductuales y psiquiátricos.

En cuanto al aspecto ético, la cuestión que hay que plantearse es para qué deseamos hacer un diagnóstico genético en embriones o fetos.  En España, la respuesta a estas preguntas la tenemos en las dos leyes aprobadas en el anterior período legislativo, la Ley 14/2006 sobre técnicas de reproducción humana asistida, y la Ley Orgánica 2/2010 sobre salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo.

El Artículo 12 de la Ley 14/2006 dice que los centros debidamente autorizados podrán practicar técnicas de diagnóstico preimplantacional para  “la detección de enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales, con objeto de llevar a cabo la selección embrionaria de los preembriones no afectos para su transferencia”. A continuación, en el Articulo 13 se indica que “cualquier intervención con fines terapéuticos sobre el preembrión vivo in vitro sólo podrá tener la finalidad de tratar una enfermedad o impedir su transmisión, con garantías razonables y contrastadas…con varias condiciones, como que se trate de patologías con un diagnóstico preciso, de pronóstico grave o muy grave, y que ofrezcan posibilidades razonables de mejoría o curación”.

Respecto a la práctica del diagnóstico genético prenatal, el Artículo 15 de la Ley 2/2010 –conocida como Ley Aido-, dice textualmente que “excepcionalmente, podrá interrumpirse el embarazo por causas médicas cuando… no se superen las veintidós semanas de gestación y siempre que exista riesgo de graves anomalías en el feto y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervención por dos médicos especialistas distintos del que la practique o dirija. Cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida y así conste en un dictamen emitido con anterioridad por un médico o médica especialista, distinto del que practique la intervención, o cuando se detecte en el feto una enfermedad extremadamente grave e incurable en el momento del diagnóstico y así lo confirme un comité clínico”.

A pesar de que el diagnóstico genético es una necesidad y debe percibirse como un avance científico para la prevención de los defectos congénitos y la posible corrección terapéutica, se necesita una reflexión sobre cómo se está llevando a cabo esta práctica en España. En el marco jurídico señalado, aun cuando en muchos casos sea imposible determinar el grado de afectación de la enfermedad o incluso de su incidencia, parece primar la “selección embrionaria”  o la “interrupción del embarazo”, denominaciones eufemísticas que no disimulan su clara intención eugenésica, a la vertiente terapéutica. Recordemos que el artículo 6º de la Declaración Universal sobre el Genoma y los Derechos Humanos de la UNESCO de Noviembre de 1997 dicta que “nadie podrá ser objeto de discriminaciones fundadas en sus características genéticas, cuyo objeto o efecto sería atentar contra sus derechos y libertades fundamentales y el reconocimiento de su dignidad”, y también el artículo 3.2 de la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea (2000/C 364/01) que indica que  “en el marco de la medicina y la biología se respetarán en particular…. la prohibición de las prácticas eugenésicas, y en particular las que tienen por finalidad la selección de las personas”.

Contrasta este uso con lo que señala otra de las leyes del mismo período legislativo que las mencionadas anteriormente, la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica, en cuyo Artículo 54.1, que dice que “los cribados genéticos estarán dirigidos a detectar una enfermedad o riesgo grave para la salud en el individuo participante o en su descendencia, con la finalidad de tratar precozmente la enfermedad u ofrecer el acceso a medidas preventivas”. Por ello lo que parece recomendable es lo que indica el actual código deontológico médico en el que se señala que “al ser humano embrio-fetal enfermo se le debe tratar de acuerdo con las mismas directrices éticas que se aplican a los demás pacientes” y que “el médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea permanece su obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo”.  

Por razones deontológicas debe promoverse el diagnóstico genético prenatal dirigido en positivo a cuidar de la salud del feto. Esta debería ser la razón del diagnóstico genético, máxime cuando la detección de un defecto genético no informa necesariamente sobre el grado en que aparecerá la enfermedad, ni siquiera si aparecerá en todos los casos. Por otra parte, los propios avances de la investigación médica hacen previsible la aparición de nuevas terapias que podrán resultar total o parcialmente eficaces para paliar enfermedades para los que no existen métodos adecuados actuales de curación.

Cuando un feto es diagnosticado de alguna enfermedad que le conducirá a la muerte intrauterina o postnatal, existe una medicina paliativa del final de la vida temprana. Por otra parte, en el caso de enfermedades fetales incompatibles con la vida, puede ser preferible la muerte natural del feto enfermo que no le causa dolor a su destrucción por los métodos habituales de la práctica del aborto. Algo que también sería menos traumático para la madre que quedaría convencida al menos de haber luchado hasta el final por salvar la vida de su hijo.

El consejo genético basado en un diagnóstico genético es una práctica en crecimiento en los países de sistemas sanitarios avanzados, a pesar de su notable costo económico, que lo hace difícilmente extensible a una medicina social. Sin embargo, nos parece muy acertado el acuerdo de su implantación en España adoptado por el pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de julio pasado. En el área de Genética, el Ministerio y los consejeros acordaron incorporar de manera definitiva en la Cartera de Servicios a ofrecer por los sistemas públicos de salud el “consejo o asesoramiento genético”. Para ello, la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias está diseñando un Mapa de Análisis genéticos, que determinará las líneas de actuación para incorporarlo a la Cartera de Servicios. Efectivamente se necesita una armonización de esta práctica en España que se ha ido desarrollando de forma anárquica y desigual en el marco de la sanidad española. Pero para ello, es fundamental tener en cuenta la figura del “consejero genético” y su forma de actuar. Es necesario que sea un especialista experto en Genética Clínica, conocedor de los factores genéticos implicados en las patologías de carácter genético y de las posibilidades reales de su manifestación, que actúe de forma profesional y no directiva, que no se limite a  los aspectos técnicos, sino que presente de forma comprensible las pruebas genéticas que se propongan, sus limitaciones y sus riesgos, que aporte el apoyo moral, psicológico y emocional para afrontar esas pruebas genéticas, y que ofrezca una orientación para que las personas interesadas puedan interpretar la información recibida, valorar los posibles cursos de acción con arreglo a sus valores personales y a tomar una decisión libre e informada.