Foro Reforma de la Sanidad

El informe IASIST no demuestra nada

Cultura · Eva Martínez Cid de Rivera, médico de Familia SERMAS
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17 diciembre 2012
Señor Director:Me gustaría comentar ciertos aspectos de validez sobre el informe IASIST, único estudio en el que hasta ahora se apoya la Consejería de Sanidad de Madrid para afirmar que, literalmente y como manifiestan en el titular del artículo publicado en su periódico "En los hospitales de gestión privada hay más productividad", o son más baratos, como después se afirma en una pregunta. Los profesionales de la Medicina estamos acostumbrados a realizar lectura crítica de estudios científicos, ya que cuando tomamos una decisión queremos estar seguros de que actuamos según la mayor evidencia disponible. Y analizando el estudio de forma crítica (que es lo que se debería hacer con cualquier estudio, y más si sobre él se propone toda una reforma sanitaria) se puede concluir que el estudio no debería atreverse a concluir nada. Intentaré explicar brevemente por qué dicho estudio carece de rigor científico, espero que tenga la paciencia de seguirme.

1. El estudio no declara que no exista conflicto de intereses entre sus resultados y cualquier vinculación personal o económica con posibles beneficiados por dichos resultados, y esto ya de por sí invalida cualquier estudio científico. Es una de las primeras cribas que debe pasar cualquier estudio si se quiere publicar en cualquier revista o ser mínimamente considerado. Sobre este punto me gustaría indicar que el actual consejero de Sanidad, Fernandez Lasquetty, acudió a la presentación del estudio, lo que deja algo en entredicho la ausencia de conflicto de interés.

2. Existe un importante sesgo de selección: un sesgo es todo aquello que limita la capacidad de extrapolar resultados de ese estudio. Es decir le resta evidencia científica en cuanto a la capacidad de afirmar lo que quiere afirmar. El principal sesgo del estudio es que los hospitales no han sido seleccionados de una muestra representativa de hospitales (un estudio científico de rigor debe elegir una muestra representativa de la población total para el análisis), sino que los hospitales cuyos datos se han utilizado para el estudio (que por cierto en ningún momento revelan cuáles son) han sido incluidos en él por haberse presentado voluntariamente a una evaluación de calidad que realiza la misma empresa (el Hospitales Top 20-2011). Es evidente que por este motivo la muestra no es representativa, y que en todo momento se deberían referir a los resultados como "En los hospitales de gestión privada evaluados en nuestro informe…" ya que al no ser la muestra representativa los resultados no son extrapolables a todos los hospitales de España o de la CAM.

3. El estudio no compara propiamente hospitales de gestión pública con gestión privada, sino que la clasificación de hospitales se ha hecho según el tipo de contrato mayoritario en el personal: asumiendo que en los hospitales de Gestión Directa Administrativa (GDA) el personal es estatutario, y en Otras Formas de Gestión (OFG) el personal es laboral. Es cierto que el modelo de relación laboral marca diferencias, pero deberían explicar bien este dato cuando afirman rotundamente que están comparando dos modelos de gestión, ya que sería más correcto decir que lo que comparan son dos modelos de relación laboral.

4. Como se indica en el estudio, el grupo OFG incluye cualquiera de los hospitales con las fórmulas existentes (Fundaciones, Empresas Públicas, Concesiones, PFI, PPP) y por ello este grupo presenta una gran variabilidad entre sí, es decir, hay situaciones y datos muy diferentes entre hospitales del mismo grupo grupo. Dentro de este grupo hay organizaciones con ánimo de lucro y sin ánimo de lucro. Cuando se hace un grupo de comparación cuyos elementos son muy diferentes entre sí (variabilidad intragrupo) se está limitando mucho la validez del estudio a la hora de hacer una comparación con otro grupo, y por tanto de nuevo en este caso está limitada tanto la validez a la hora de extrapolar los resultados a todos los hospitales de gestión privada, como la validez de los datos que comparan la gestión pública con las otras formas de gestión.

5. Una de las claves a la hora de interpretar los datos, que se menciona de pasada en la discusión, es el alto porcentaje de derivaciones a centros de media-larga estancia de los hospitales de gestión privada con respecto a los públicos. Los datos no están expuestos en forma numérica (cosa que me sorprende) sino sólo representados en una tabla (fig 3 del estudio IASIST) , pero de ella se deduce que hay más del doble de derivaciones a estos centros desde los hospitales de gestión privada que desde los hospitales de gestión pública. Esto indica que según los datos del estudio, los hospitales de gestión privada mantienen la mismos datos de calidad y mejoran los datos económicos, pero a costa de derivar más pacientes (bastantes más) a centros de media y larga estancia. Estos pacientes tienen patologías más complejas y generan más costes. En el estudio indican que la complejidad de los pacientes tratados en los dos grupos de hospitales es similar, pero a la hora de generar altas, no es lo mismo hacer el tratamiento completo de un paciente crónico complicado que derivarlo a otros hospitales para continuar el tratamiento antes de estar en condiciones de irse a su domicilio. En el primer caso el paciente generará más gasto al hospital. Esto explica también por qué la estancia media es ligeramente (y sólo ligeramente) más elevada en los hospitales de gestión pública. Este dato (el de las derivaciones a hospitales de media-larga estancia) sólo está comentado de pasada en el estudio, ni siquiera se menciona en las conclusiones, cuando como ya he comentado produce una muy importante influencia en costes y en estancia media de los pacientes.

6. Por último, y este punto sí es comentado por la Dra Casas en su artículo, el informe indica que hay hospitales de modelo GDA que consiguen resultados notables en cuanto a eficiencia. No indican cuáles son estos hospitales. Creo que al admitir este dato se pone en duda lo que afirman en el titular del artículo. Si se reconoce que existen hospitales de GDA que consiguen buenos resultados, aun con todos los sesgos que tiene el estudio, la diferencia de resultados puede no deberse a la gestión "pública o privada" sino a otras variables, que serán las que hay que estudiar para poder llagar a los máximos niveles de eficiencia en todos los hospitales.

Creo que al margen del debate sobre el tipo de gestión, necesario en el momento actual, cuando se publican los resultados de un estudio hay que intentar al menos saber si el estudio realmente demuestra lo que dice demostrar, y este ha sido un intento de clarificar por qué dicho estudio, único aportado por el momento en este sentido, no puede ser tomado como base para hacer una generalización sobre los resultados de la gestión privada frente a la gestión pública como se está haciendo actualmente y como se ha hecho desde su periódico.

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